神经外科的发展已以显微神经外科、微侵袭神经外科为主，“微侵袭”已成为神经外科手术基本要求。颅内血肿穿刺引流术（微创血肿清除术）作为颅内血肿的一种急救微创手术方式，已在全国基层医院较普遍开展，但各医院受条件限制，临床风险认识存在较大差异。
本文总结2002年6月至2004年6月共开展颅内血肿穿刺引流术202例，进行临床误区及风险认知分析。
1 临床资料
1.1 高血压脑出血127例：右基底节区血肿63例，左基底节区血肿49例，颞枕叶皮层血肿15例；发病6h内手术54例，发病24h后手术73例；ADL评分1～2级39例，ADL评分3～4级32例，ADL评分5级18例，死亡38例。
1.2 颅脑损伤75例：颅内血肿17例，硬膜外血肿14例，急性硬膜下血肿10例，慢性硬膜下血肿34例，发病6h内手术30例，发病24h后手术45例，ADL评分1～3分58例，ADL评分4～5级13例，死亡4例。
1.3 颅内并发症：硬膜外血肿7例；硬膜下血肿5例；颅内血肿增大34例；引流管位置过深，导致深部结构如丘脑损伤12例。
1.4 收治科室：外科93例，急诊科41例，内科68例。
1.5 手术医生26人：学习神经外科专业医生9人，内科医生17人。
2 临床误区及风险
2.1 误区一：受过穿刺培训就能进行临床穿刺。所有进行颅内血肿穿刺引流术的医生，均参加过全国微创颅内血肿清除培训班，但经过神经外科专业学习的医生仅占35%，65%的医生是内科医生，对于外科手术的专业知识了解知之甚少。护士均未受过神经外科护理专业培训，医院开展神经外科手术较少，护士对于病情观察多限于生命体征、瞳孔的变化，对于神经外科专业护理要求如病情发展规律、引流管护理等显得力不从心。
临床风险：因专业学习不足，对于颅内血肿的病理生理及临床演变规律未能掌握，盲目认为只要是颅内血肿皆可进行穿刺，导致部分病人术后血肿增大或严重颅内高压不能控制，病情恶化甚至死亡。专科护理水平差，不能及时发现病情变化及有效呼吸系统护理、引流管护理等，导致护理并发症发生率大大增加，严重影响病人预后。
2.2 误区二：医疗条件差，但可开展血肿穿刺：因受医疗条件及技术水平限制，医院无开颅手术条件或无独立进行开颅手术能力，却希望病人能通过血肿穿刺引流术达到理想治疗效果。监护、抢救设施差，不能正确观察病情变化；病情一旦恶化，无法进行有效的抢救措施。
临床风险：因无开颅手术条件或无独立开颅手术能力，病人发生血肿增大、严重颅内高压不能控制时，束手无策，导致病情迅速恶化，未能来得及转院或转院途中病人已死亡。医院级别的不同，使医疗条件及水平的差异较大，也使重症病人的预后发生了较大差异。
2.3 误区三：血肿穿刺引流的临床认识错误：血肿穿刺是治疗颅内血肿的最佳方法；开颅手术创伤大，危重症病人不能耐受手术；血肿穿刺创伤小，适用于危重病人；血肿穿刺越早越好；穿刺距离越近越好；小量血肿亦需穿刺治疗。
临床风险：对于颅内血肿的手术适应证及相对禁忌证不清楚，盲目行血肿穿刺引流术，造成医源性脑损伤，加重病情神经功能障碍或病情恶化，生存质量明显下降。
2.4 误区四：手术简单，无特殊技巧：内科医生对于解剖掌握较差，手术穿刺未能避开血管区、功能区，导致并发硬膜外血肿、硬膜下血肿、血肿增大、神经功能障碍加重；引流管位置不当、过深，造成重要结构副损伤；手术时机不适，认为血肿穿刺越早越好，高血压未能良好控制时，造成血肿增大。
临床风险：因未能掌握手术技巧，使部分适合行血肿穿刺引流术的病人因手术技巧差导致颅内并发症出现，病情恶化，死亡率大大增加。
3 讨论
3.1 颅内血肿的手术意义[1]：血肿造成的原发神经功能障碍，手术清除血肿后神经功能恢复的评价尚不肯定，术前需征得家属同意，理解手术效果；出血后保留的神经功能或逐渐恶化，脑疝程度不重之前，经积极手术治疗，神经功能恢复尚有可能；对于出血原因不清如考虑动脉瘤、动静脉畸形、凝血功能障碍者，需术前详细检查，以明确诊断，危重者，可手术探查；小脑出血，由于出血靠近脑干，而且在出现不可逆转恶化之前，多无明显先兆，为防止上述情况发生，手术是唯一的效治疗手段，除非临床症状较轻微；脑干出血急性期手术成功率低，如并发脑室出血、幕上脑积水，应积极行脑室引流或脑室引流+去骨瓣减压。
3.2 颅内血肿手术方式[2]：锥颅或钻孔血肿穿刺引流术（包括立体定向血肿碎吸术）；脑室镜下血肿清除术；骨瓣或小骨窗开颅血肿清除术，仍是目前颅内血肿的主要手术方式，血肿量较大，术后可能出现严重脑水肿，综合治疗难以控制颅内压时，可采取第二治疗方案----去骨瓣减压术。
3.3 血肿穿刺引流术适应证[3]:脑出血后意识障碍分级2～3级(2级：嗜睡或朦胧；伴不同程度偏瘫及/或失语。3级：浅昏迷；偏瘫、瞳孔等大)；出血原因明确为高血压性、外伤性非大动脉或静脉窦损伤；高血压控制理想；血肿较表浅；经保守治疗无效，病情加重；术后病情一度好转，但又加重，复查CT示有血肿形成；危重病人，开颅前先减压术前准备；颅脑损伤病人，无严重意识障碍者；无开颅手术条件，重症病人转诊前急救措施。
3.4 血肿穿刺引流术相对禁忌证[3]：脑出血后意识障碍分级4～5级（4级：昏迷；偏瘫、瞳孔等大或不等。5级：深昏迷；去脑强直或四肢软瘫，单或双侧瞳孔散大。）；出血原因考虑为动脉瘤、动静脉畸形或凝血功能障碍等；高血压尚未控制；CT显示混杂密度（活动性出血）；脑疝中、晚期病人；血肿位置较深，如丘脑区、小脑、脑干；血肿位于血管丰富区，如侧裂区；出血量较小，病人意识障碍不明显；硬膜外血肿为翼点处骨折、脑膜中动脉或静脉窦损伤出血急性期；血肿大、合并较重脑挫裂伤及水肿、中线结构严重移位者；家属不同意手术。
3.5 血肿穿刺引流手术技巧[1、4]:由北京万行福科技有限责任公司独家生产的YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针，采用硬通道技术，防止术后引流不畅、穿刺深度掌握明显优于普通硅胶引流管；靶点中心选择：血肿的外中1/3、后前1/3、下上1/3；穿刺点需避开颞浅动脉、脑膜中动脉、侧裂血管、静脉窦、中央前回、颅骨骨折线；血肿穿刺前需将高血压控制在145/90mmHg左右；首次血肿清除量不超过1/3，剩余部分用尿激酶等血肿液化剂液化引流；术中抽吸引流出新鲜血液，立即注入等量生理盐水+凝血酶500万单位进行止血，复查CT如血肿无明显增大2～4h再液化引流，若血肿增大或临床症状加重者，立即行骨瓣或小骨窗血肿清除术；引流术后即刻、6h、24h作为常规复查CT；血肿液化液的使用根据引流情况判定尿激酶单次用量及间隔时间。
3.6 血肿穿刺引流术要求医院必备条件：受过神经外科专业培训学习1年以上医生方可进行手术；受过神经外科专业护理学习半年以上护理组；科室医护人员均经过神经外科急救知识专业培训；24h均可进行头颅CT检查；具有开颅手术条件、能独立进行开颅手术（或有固定上级医院多名执导医生）；具有多参数监护仪、呼吸机、救护车等抢救、转运设施。
参考文献
1 吕彦锋 顾庆焕.临床神经外科急症.第1版.石家庄:河北科学技术出版社,2003.182,263.
2 王忠诚.神经外科学.第1版.武汉:湖北科学技术出版社,1998.688.
3 段国升 朱诚.手术学全集.神经外科卷.第1版.北京:人民军医出版社,1994.305～315.
4 吕彦锋.锥颅尿激酶溶解术治疗慢性硬膜下血肿12例.河北医科大学学报,2000,21(3):173.
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