一、子宫切口的愈合过程

　　关于剖宫产术后，子宫切口的愈合过程，早已引起产科工作者的讨论。1917年，Williams首先对50例剖宫产术后的子宫疤痕，及其组织切片进行了研究。他在肉眼观察时多不能辨认出前次疤痕的存在，或仅有一线状浅沟，而且镜检时疤痕也极不明显。故他的最初的结论，便认为子宫切口的愈合，主要是平滑肌再生，而并非由疤痕组织所造成。但在不久后Schwartz,（1925）通过对术后数天的子宫伤口的组织切片研究，发现子宫切口的愈合，主要系由纤维母细胞的增生，而没有平滑肌生长的证据。这种纤维性的愈合过程，要经过两个星期才能完成。于是， Schwartz与Williams的意见发生了矛盾。

　　1929年，Greenhill等在子宫疤痕切片中发现，愈合良好者，系由平滑肌再生；愈合不良者，则主要为疤痕组织。1952年，Siegel指出，子宫切口的原始愈合，系由纤维母细胞反应而产生疤痕，以后肌细胞再侵入，肌肉组织就联合起来。1953年Hess证实，子宫切口的初期修补工作，主要是由纤维母细胞的增生，而没有平滑肌纤维的参与。而在旧疤痕切片中，他发现有的主要由纤维组织构成，有的则有较多的平滑肌纤维散在于结缔组织之中。因此，他认为两种组织均参与子宫切口的愈合过程。有时切片上看不到纤维组织，是因为疤痕本身的收缩变小，并且再次妊娠时主要是平滑肌细胞的肥大及增生，纤维组织变化则较少，因此形成了切口的愈合是平滑肌愈合的印象。

　　1975年 Калилов等通过动物实验，对子宫的愈合过程作了仔细的观察。他们发现术后几小时切口边缘部分，便很好地粘合在一起。3~5昼夜后，子宫收缩情况如正常产后期。子宫出现水肿、伤口边缘出血。以后水肿逐渐消失，出血吸收，子宫逐渐恢复正常形态。

　　卡基洛夫等镜检时发现，子宫切口的粘合是由胶原束碎片和含有红细胞、白细胞、肥大细胞、巨噬细胞、多胚细胞的纤维蛋白束构成，其粘连与伤口边缘无明显的界线。切口局部血管扩张，淋巴细胞呈炎性浸润，被破坏了的毛细血管内皮细胞发生增生现象。第三昼夜，在伤口的边缘出现含有上皮细胞的肉芽组织，蜕膜细胞变薄，子宫肌细胞再生，修补伤口缺损，形成新生的血管及淋巴管，并长入新生组织中。

　　术后第五天形成典型结构的肉芽组织，新生的血管壁上出现弹力纤维，同时恢复器官的嗜银结构。纤维母细胞开始产生胶原，这时还没有形成胶原纤维。子宫壁的淋巴细胞性炎症浸润开始消退。在疤痕形成部位的表面出现子宫内膜腺体。手术第七天子宫的大小形态恢复到与正常产后期一样。这时的组织学研究表明，妊娠期激素影响的特征消失，平滑肌细胞变细，蜕膜反应征象已不再存在。第二十天时，疤痕的肌肉化及子宫嗜银结构最终完成。但是，剖宫产术后子宫壁的变化，永远不能恢复到原来的状态。

　　二、 影响子宫切口愈合的因素

　　（一）术式

　　古典式切口不如子宫下段式切口愈合良好，已被大多数产科工作者所公认。归纳其原因有以下几方面：

　　1．子宫下段式剖宫产术及Stark剖宫产术，其横切口大致沿肌纤维走形切开，故损伤最小。又因此处壁薄而松，易于用缝线拉紧及对合。与此相反，宫体切口因为肌壁坚厚，既难于对合及拉紧，又常止血不全。同时，因切断了大量的肌纤维增加了愈合的难度。

　　2．剖宫产术后，子宫体不停地收缩及舒张，但子宫下段基本上无明显的收缩及舒张活动。因而子宫下段切口也处于比较静止的状态，而较宫体切口易于愈合。

　　3．宫体切口不仅可受腹腔污染性液体的影响，并且在宫缩时，还可能有宫腔内容物溢入切口导致感染，影响愈合。而子宫下段切口因位于开放着的子宫颈口附近，一般不会因为宫腔压力增高而使感染物进入切口。同时下段切口又有腹膜和膀胱遮盖，也为愈合提供了良好条件。

　　经组织学研究发现，宫体切口疤痕呈现大量的结缔组织，血管很少，并易发生透明样变。与之相反，子宫下段切口的疤痕则仅呈现很小的病理变化。

　　（二） 操作技术与缝合方法

　　尽管产妇的情况各异，但良好的外科技术，总是对子宫伤口的愈合起着重要作用。为此，应努力做到以下几点：

　　1．子宫切口对合要正确   若内膜嵌入肌层，则可能形成窦道，或使其愈合延缓和疤痕脆弱。如果内膜边缘没有完全对合而使肌层裸露，又可能增加伤口感染的机会。

　　2．止血要彻底   如切口内夹有血块或止血不良，会使愈合过程纤维化增加，疤痕变宽，边缘分开。甚者可能造成血肿，术后发生感染或血管溃破而出血。

　　3．缝合松紧适度   缝合过松影响切口对合，不利彻底止血；缝合过紧则使血液循环不良，均不利于伤口愈合。

　　4．操作要轻柔、准确、迅速，如对子宫切口缘乱加钳夹、挫压和手术暴露时间过长，均可对切口愈合发生不良影响。

　　对子宫切口的缝合方法，至今尚无统一的认识，原则上不作两层以上的缝合。缝线不可过密，也不宜作大块组织的缝合，否则可影响血液循环，造成组织绞窄坏死。笔者赞成马彦彦介绍的Sta-rk子宫下段剖宫产术的一层连续缝合法，因为产后的子宫是一个缩复器官，只要术时缝合完好并确认没有出血，不但不会裂开，而且切口愈合更加良好。

　　（三） 缝合线

　　在30年代Curtis认为肠线和丝线均可作为子宫切口的缝料。但在以后的临床实践中发现，不吸收的丝线可出现局部炎性反应，甚至感染化脓。郝锡昌曾报告，有两例子宫切口化脓感染并形成子宫瘘者，均为10号丝线缝合。所以肠线被认为是缝合子宫最好的缝线。并由Poidevin 进行动物试验证实，以细肠线为最佳。

　　但是，Силоров的意见，肠线也并不理想。据他在动物试验中发现，在碘制肠线周围，早期出现化脓性坏死性炎症反应，浸润面积很大，三周后肠线断离，其周围形成肉芽组织和多核巨细胞、淋巴细胞浸润，一个月后在肠线周围形成结缔组织囊。他在研究子宫瘢痕的标本中，发现在一年后还有包着被膜的肠线残余。Якутина甚至发现，在术后七年的疤痕组织中，仍有未被吸收的肠线。近年来国内外提倡用1号可吸收或铬制肠线合成线，有明显减少组织反应的优点。因子宫体部张力大，肠线过细不利切口的拉紧及对合。

　　（四） 手术时机

　　实践证明，在未发动宫缩时行剖宫产术，纵然是采取子宫下段式，也因肌层较厚和出血多而不便操作。但是，如果等到产妇已经疲惫或发生感染时再行手术，便影响愈合过程。所以，当宫口开大3~4cm时较为理想。在高田久（1976）通过术后子宫造影所得资料中，当宫口开大为0~1指时进行手术，子宫疤痕变形（包括大变形及小变形）率最高，此资料尚待进一步研究

　　（五） 手术后经过

　　术后如营养状况、低蛋白血症、贫血、感染及护理条件等，无一不在影响着病人的康复。对剖宫产妇来说，尤其明显地反映在子宫疤痕的组织形态上。

　　Тюрина通过对剖宫产后子宫疤痕的形态学研究发现，若术后经过不良，疤痕就有纤维变性的图象。平滑肌间出现结缔组织纤维和透明样变性，供血不足。在结缔组织中的平滑肌细胞排列紊乱和营养不良，血管极度脆弱。因此，在疤痕和疤痕周围的子宫壁，易发生血管外膜周围出血，在疤痕组织中的血管有口径小及呈毛细血管样的特点，动、静脉不易区分。在术后有合并症时，疤痕组织的弹力纤维很少或根本不存在。

　　与此相反，如果术后经过良好时，肌纤维性不明显。结缔组织纤维在疤痕中分布疏松，有大量平滑肌纤维束出现，弹力纤维直径增粗。

　　据报道，糖皮质激素对伤口愈合有明显的抑制作用，其主要机制是抑制增殖，阻止肉芽组织内的毛细血管和胶质形成。另外糖皮质激素还有增加伤口感染的可能。因此，术后如因某些并发症长期大量注射糖皮质激素，则会影响伤口的愈合。

　　另外，剖宫产术后，产妇血中原有激素的水平对子宫伤口的愈合亦有一定的影响。据高田久研究的资料，产妇血中氢化可的松的含量，在术后子宫疤痕变形组，较疤痕正常组明显增高。

　　（六） 术后再孕时间

　　Сперанская 根据术后再孕时间的不同，将病人分组进行子宫疤痕形态学的研究。

　　剖宫产后3~6个月妊娠的妇女，在破裂的子宫旧疤痕处，可见肉芽组织出现在还未完全愈合的伤口上，伤口有慢性炎症现象，此炎症过程可能就是伤口愈合的障碍。从足月妊娠重复剖宫产术所得组织学资料分析，这时疤痕完全肌肉化的只占一小部分病例（2人/7人），大部分病例（5人/7人）的疤痕为结缔组织结构，而平滑肌细胞束变形或萎缩，并有3例呈弥漫性肌纤维变性。

　　在剖宫产后6个月至1年妊娠的妇女，子宫伤口有嫩肉芽组织和普遍的纤维增生，肌细胞间有广泛的嫩结缔组织，其间有众多的纤维母细胞和淋巴细胞。这组妇女没有一例子宫壁再生不全。

　　另外，Слепых 观察证明，子宫疤痕肌肉化（生长肌肉）的程度随时间延长不仅不生长，反而退化。他用组织化学的方法进行研究，发现子宫疤痕粘蛋白肿胀，纤维组织极度增生，结缔组织和血管壁透明样变，有的还可见弹力纤维破坏和分解为蛋白和多糖成分，这说明疤痕组织明显失去原器官结构。同时这也是通过周围的子宫肌向疤痕组织长入平滑肌的不利因素。如果疤痕继续增殖，将来便不能排除肌组织的退化性发展。

　　综上所述，从产科的观点来看，剖宫产后相对较好的再孕时间，应在术后2~3年之间。